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关于会员单位住院病历质量检查情况的通报

2012-03-02 00:00 来源: 作者: 网友评论 0 条 浏览次数 2272

住院病历质量检查通报

 

为进一步规范书写病历,提高病历质量,协会组织了住院病案质量专项检查。现将有关情况通报如下:

一、检查方法

会员单位十家参加了检查评分。其中二级医疗3家,一级医院(均为自愿报名)7家。每家2011年出院病历20份。其中大内科系统15份,大外科系统5份。由专家组对照安徽省病历质量评审标准进行评分。

二、评审标准

执行安徽省住院病历质量判定标准。

1、病历质量缺陷判定标准包括五个部分55项内容,每份病历均需逐项检查,不得漏项。

2、病历质量缺陷分轻度、中度、重度三级。

1)总扣分≤15分为轻度缺陷,16-30分为中度缺陷,≥31为重度缺陷。

2)病历质量缺陷判定标准列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项重度缺陷,则该份病历即为重度缺陷病历。

3、各项标准分扣完为止,不进行倒扣分。

4、轻度缺陷病历视为甲级病历,中度缺陷病历视为乙级病历,重度缺陷病历视为丙级病历即不合格病历。

三、检查结果

经过评审,中铁四局中心医院、铁四处医院、中科院医院三家二级以上医院平均甲级病历49份,甲级率为81.7%;乙级病历11份,乙级率为18.3%;未出现丙级病历。安化医院、江汽医院、安凯医院、交通厅医院、江航医院、叉车集团医院、中铁八公司医院等七家一级医院,甲级病历83份,甲级率为59.3%,乙级病历52份,乙级率为37.1%, 丙级病历5,丙级率为3.6%

按临床科别统计, 150份内科病历中,甲级病历124份,甲级率为82.7%;乙级病历22份,乙级率为14.6%;丙级病历4份,丙级率为2.6%50份外科病历中,甲级病历42份,甲级率为84%;乙级病历7份,乙级率为14%;丙级病历1份,丙级率为2%

总体质量与2010年合肥市平均质量相比略低。详见附表。

 四、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。个别病历在未检查血PO2PCO2的情况下,作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。个别手术病历入院诊断膀胱肿瘤,手术后病理证实为膀胱癌,出院诊断仍为膀胱肿瘤(交通)。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利,未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况,未取得患者真正意义上的书面同意及签字。。

3、少数单位(中铁二公司)三级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录;有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录;有的虽有主治医师查房记录,但过于简单,仅仅是同意治疗方案;有的主治医师查房签名非本人所签,有的不能反映医师的专业技术职务。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单,缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥,特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录,有的体格检查不全面、不系统,未按系统顺序书写。

7、部分单位(交通、中铁二公司等)病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分医院病案首页填写缺项较多;有的未记录入、出院时间;有个别单位出现出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况;有的手术核查记录内容填写不全,个别单位手术医师、护士未签名;有的手术审批未最后审批签名;有的外科手术病人引流物未在体温单其它栏中进行记录;有的婴儿护理记录单中无家属签字;个别医院麻醉记录单反面患者返回病房的情况未填。

11、少数医院手术记录单、麻醉记录单、各类检验报告单式样不规范,有的医院使用的麻醉记录单上没有记录病人返回病房情况的栏目。

五、几点要求

(一)要充分认识提高病历质量的重要性。病历是医疗活动过程的全面记录,客观反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程,体现着医院管理和医疗服务质量的水平。它不仅是医院管理不可缺少的信息资料,而且是正确处理医疗机构及其医务人员与患者之间关系的具有法律效力的重要文书。新颁布的《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医院投诉管理办法》、《安徽省医院投诉管理实施细则(试行)》对病历书写提出了很高的要求。各单位要充分认识提高病历质量的重要性,要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重,作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

(二)要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。

(三)要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检查考核,并采取一定的奖惩措施。要按照规定指定专职人员,对归档病历进行整理,并妥善保管,防止丢失、霉变。

(四)要高度重视医患沟通,切实履行告知义务。《侵权责任法》、《医院投诉管理办法》等都把患者的知情权、同意权、选择权作为重要内容,并明确指出了侵犯患者这些权利应当承担的责任。因此,各单位要教育广大医务人员高度重视医患沟通,充分尊重患者的各种权利,履行告知义务,切不可走过场,告知的形式和效果一定要符合法律程序。

                         

二○一二年三月十日

 

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